申請加入病友服務委員會會員

性別*
會員身分*
病友家屬

身份:
、病友大名
診斷時間*
腫瘤細胞分化級別*
G1G2G3
手術治療*

、切除部位
化學治療*

放射治療*

目前身體狀況* 康復中治療中復發轉移

、復發部位
、轉移部位
工作狀況 就業中暫停就業家管退休

工作內容
原工作內容
經濟狀況* 一般或良好經濟清寒

是否有中低收入身份:
是否有低收入身份:
最高學歷 國小國中高中職專科大學碩士博士
同住人口 (可複選) 夫妻父母子女手足親戚朋友
主要陪伴者 (可複選) 夫妻父母子女手足親戚朋友
入會訊息來源* 親友病友團體醫護人員癌資中心其他
有意願參加/接受的活動及服務(可複選)*
學習講座病友關懷(面對面)病友關懷(電話)戶外活動接受採訪
注意事項:請下載個人資料提供同意書列印並親簽後,將此同意書紙本寄回學會(學會地址:33305桃園市龜山區復興街五號長庚醫院教育大樓二樓一般外科台灣神經內分泌腫瘤學會-黃秘書收),才算完成申請。