申請加入病友服務委員會會員

    ● 性別*
    男女
    ● 會員身分*
    病友家屬

    身份：
    、病友大名
    ● 診斷年份（如民國100年請輸入100）*
    ● 腫瘤細胞分化級別*
    G1G2G3
    ● 手術治療* 是無

    、切除部位
    ● 化學治療* 是無

    ● 放射治療* 是無

    ● 其他治療情形 標靶藥物治療免疫藥物治療荷爾蒙針劑治療
    ● 目前身體狀況* 康復中治療中復發轉移

    、復發部位
    、轉移部位
    ● 工作狀況 就業中暫停就業家管退休

    工作內容
    原工作內容
    ● 經濟狀況* 一般或良好經濟清寒

    是否有中低收入身份：
    是否有低收入身份：
    ● 最高學歷 國小國中高中職專科大學碩士博士
    ● 主要陪伴者 (可複選) 夫妻父母子女手足親戚朋友
    ● 入會訊息來源* 學會官網臉書病友團體醫護人員癌資中心其他
    ● 有意願參加/接受的活動及服務(可複選)*
    學習講座病友關懷(面對面)病友關懷(電話)戶外活動接受採訪
    注意事項：請下載個人資料提供同意書列印並親簽後，將此同意書紙本寄至【333桃園市龜山區復興街五號 長庚醫院一般外科 黃小姐】，才算完成申請。