Skip to content
台灣神經內分泌腫瘤學會
台灣神經內分泌腫瘤學會
關於學會
學會簡介
學會章程
理事長的話
理監事會
委員會
會員名冊
最新消息
醫護會員專區
入會申請
會員資料
病例討論區
病服會
支持我們
活動花絮
衛教專區
相關網站
關於學會
學會簡介
學會章程
理事長的話
理監事會
委員會
會員名冊
最新消息
醫護會員專區
入會申請
會員資料
病例討論區
病服會
支持我們
活動花絮
衛教專區
相關網站
病友入會
申請加入病友服務委員會會員
一、基本資料
●
姓名*
●
身分證字號
●
性別*
男
女
●
出生年份* (如民國65年出生請輸入065)
●
會員身分*
病友
家屬
身份:
父母
配偶
子女
親友
、病友大名
●
住家電話
●
聯絡手機*
●
其他聯絡人電話
●
Line帳號或電子信箱*
●
居住地址*(請輸入縣市與區域即可,如桃園市龜山區)
二、疾病治療狀況
●
癌症發生部位*
●
診斷時間*
年
月
●
主要治療醫院*
●
其他治療醫院2
●
其他治療醫院3
●
腫瘤細胞分化級別*
G1
G2
G3
●
手術治療*
是
無
年
月
、切除部位
●
化學治療*
是
無
年
月-
年
月
●
放射治療*
是
無
治療次數
次
、治療部位
●
其他治療情形
●
目前身體狀況*
康復中
治療中
復發
轉移
年
月
、復發部位
年
月
、轉移部位
三、其他資訊
●
工作狀況
就業中
暫停就業
家管
退休
工作內容
原工作內容
●
經濟狀況*
一般或良好
經濟清寒
是否有中低收入身份:
是
申請中
否
是否有低收入身份:
是
申請中
否
●
最高學歷
國小
國中
高中職
專科
大學
碩士
博士
●
同住人口 (可複選)
夫妻
父母
子女
手足
親戚
朋友
●
主要陪伴者 (可複選)
夫妻
父母
子女
手足
親戚
朋友
●
入會訊息來源*
親友
病友團體
醫護人員
癌資中心
其他
●
有意願參加/接受的活動及服務(可複選)*
學習講座
病友關懷(面對面)
病友關懷(電話)
戶外活動
接受採訪
注意事項:請下載
個人資料提供同意書
列印並親簽後,將此同意書紙本寄回學會(學會地址:100台北市中正區忠孝西路1段50號22樓之26 台灣神經內分秘腫瘤學會病服會,周小姐收),才算完成申請。
好的,我已知悉。
Go to Top