申請加入病友服務委員會會員

    性別*
    會員身分*
    病友家屬

    身份:
    、病友大名
    診斷年份(如民國100年請輸入100)*
    腫瘤細胞分化級別*
    G1G2G3
    手術治療*

    、切除部位
    化學治療*

    放射治療*

    其他治療情形 標靶藥物治療免疫藥物治療荷爾蒙針劑治療
    目前身體狀況* 康復中治療中復發轉移

    、復發部位
    、轉移部位
    工作狀況 就業中暫停就業家管退休

    工作內容
    原工作內容
    經濟狀況* 一般或良好經濟清寒

    是否有中低收入身份:
    是否有低收入身份:
    最高學歷 國小國中高中職專科大學碩士博士
    主要陪伴者 (可複選) 夫妻父母子女手足親戚朋友
    入會訊息來源* 學會官網臉書病友團體醫護人員癌資中心其他
    有意願參加/接受的活動及服務(可複選)*
    學習講座病友關懷(面對面)病友關懷(電話)戶外活動接受採訪
    注意事項:請下載個人資料提供同意書列印並親簽後,將此同意書紙本寄至【333桃園市龜山區復興街五號 長庚醫院一般外科 黃小姐】,才算完成申請。