申請加入病友服務委員會會員

● 性別*
男女
● 會員身分*
病友家屬

身份：
、病友大名
● 診斷時間*
● 腫瘤細胞分化級別*
G1G2G3
● 手術治療* 是無

、切除部位
● 化學治療* 是無

● 放射治療* 是無

● 目前身體狀況* 康復中治療中復發轉移

、復發部位
、轉移部位
● 工作狀況 就業中暫停就業家管退休

工作內容
原工作內容
● 經濟狀況* 一般或良好經濟清寒

是否有中低收入身份：
是否有低收入身份：
● 最高學歷 國小國中高中職專科大學碩士博士
● 同住人口 (可複選) 夫妻父母子女手足親戚朋友
● 主要陪伴者 (可複選) 夫妻父母子女手足親戚朋友
● 入會訊息來源* 親友病友團體醫護人員癌資中心其他
● 有意願參加/接受的活動及服務(可複選)*
學習講座病友關懷(面對面)病友關懷(電話)戶外活動接受採訪
注意事項：請下載個人資料提供同意書列印並親簽後，將此同意書紙本寄回學會（學會地址：100台北市中正區忠孝西路1段50號22樓之26 台灣神經內分秘腫瘤學會病服會，周小姐收），才算完成申請。